E’ l’ospedale… dopo l’ospedale. Una realtà ancora poco conosciuta, figlia della riforma della Sanità lombarda, ma che fa di Treviglio uno degli ospedali più all’avanguardia nel campo della cosiddetta «presa in carico», la nuova filosofia di approccio al paziente cronico che sta alla base del nuovo assetto sanitario regionale.  Parliamo del Centro servizi di Treviglio, la struttura dell’ospedale che si occupa di assistere chi con il mondo della sanità, suo malgrado, deve rapportarsi spesso, quotidianamente a volte, in quanto affetto da malattie che richiedono terapie di lunga durata.

Al centro i malati cronici

Il team è composto da cinque infermieri (detti case-manager) più l’assistente sociale, un’amministrativa, la coordinatrice Giovanna Giussani e Maurizio Destro, che è anche primario di Medicina. L’idea è semplice, a suo modo. Decisamente più complicato applicare la teoria a un numero di pazienti cronici che è in costante crescita. Si tratta di assistere il paziente cronico fornendo prenotazioni di visite specialistiche (e in futuro anche prescrizioni di farmaci) in automatico, preoccupandosi di ricordare a ciascuno, per tempo, dove e come recarsi. Il tutto, seguendo un Piano di assistenza individualizzato della durata di un anno, redatto d’intesa con il medico curante proprio dai case-manager che hanno in carico ciascun paziente.
“Nato nel giugno del 2017, il Centro servizi dell’Asst Bergamo Ovest è stato tra i primi ad essere fondato in un ospedale pubblico, utilizzando personale clinico già in servizio – spiega Destro – Abbiamo quindi sposato in pieno la causa della cronicità. Abbiamo al momento 176 piani di assistenza individualizzata attivi. I numeri sembrano ancora apparentemente bassi rispetto al totale dei potenziali malati cronici nella nostra zona, ma in realtà sono tra i più alti, per una struttura pubblica. Del resto, siamo un ospedale “vicino casa”, e un sistema come questo in futuro permetterà di costruire percorsi virtuosissimi”.

Le dimissioni protette

Ma non è tutto. Al Centro servizi è demandata anche la cura dell’assistenza post-dimissioni, un prezioso sforzo per non interrompere il dialogo e la cura con il paziente dopo la dimissioni, ascoltando e venendo incontro alle esigenze dettate dalla condizioni di fragilità sociale, familiare o economiche, oltre che da quelle del quadro clinico. Anziani soli, non più in grado di provvedere in modo efficace alla propria salute, psicologicamente fragili e magari privi di una rete familiare che sia in grado di prendersi cura di loro. Sono le dimissioni protette. E sono tante. Dall’apertura del Centro servizi alla fine di settembre, erano ben 1823 i pazienti inseriti in percorsi di assistenza di questo tipo a Treviglio. Anche qui, tutto nasce e si fonda sul rapporto umano che già oggi è presente quasi sempre nei reparti. A quell’occhio non solo clinico con cui medici e infermieri guardano i pazienti, e che diventa determinante quando arriva il momento della dimissione. Se i sanitari ravvisano potenziali difficoltà future nell’accesso e nella gestione delle cure, si propone l’attivazione della dimissione protetta. Il percorso prevede un colloquio tra clinici, pazienti e familiari, e poi l’inserimento nella rete del welfare territoriale. Sul totale, circa 160 pazienti sono stati inseriti in percorsi di riabilitazione. Altri in strutture per sub-acuti, o per cure intermedie, o in Residenze sanitarie assistenziali, hospice o comunità.

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La maggior parte riesce a tornare a casa

In forze al Centro servizi c’è anche un’assistente sociale, per facilitare un dialogo che coincide il più delle volte con scelte necessariamente dolorose, per quanto necessarie. “L’obiettivo prioritario ovviamente è sempre il rientro del paziente nella propria casa – spiegano Destro e Giussani – Talvolta, se necessario, tramite l’attivazione di servizi domiciliari gestiti dal Comune, quali Servizi a domicilio e Assistenza domiciliare». E’ stato finora possibile nella maggior parte dei casi: 1253 su 1823.
Infine c’è la violenza. L’ultimo compito, che collega l’assistenza medico sanitaria e quella sociale e psicologica, è quello di monitorare e assistere le vittime di violenza, ogni volta che il personale del Pronto soccorso attiva il percorso “codice rosa integrato”. Una piaga sempre meno nascosta, per fortuna, ma che purtroppo esiste e miete vittime tutti gli anni. Anche nella civilissima Lombardia.

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